Diagnostik
Pada diagnostic, pemeriksaan fisik dan ekografi memegang peran penting.Alfa-fetoprotein adalah penanda tumor dengan sensitivitas tinggi. Untuk mendapatkan gambaran yang jelas dari tumor dan jaringan hati yang diperlukan untuk kemungkinan terapi operatif, dikerjakan angio CT-scan atau MRI.
Etiologi
Terjadi dari hasil interaksi sinergis multifactor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologinya masih belum jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatotoksin, dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama.
Epidemiologi
HCC meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia, dan urutan ketiga dari kanker system saluran cerna. Tingkat kematian HCC juga sangat tinggi, di urutan kedua setelah kanker pancreas. Di dunia terdapat 3 wilayah tempat kekerapan HCC , yaitu tingkat kekerapan rendah, menengah, dan tinggi.Tingkat kekerapan tertinggi tercatat di Asia Timur dan Tenggara serta di Afrika Tengah, sedangkan yang terendah di Eropa Utara, Amerika Tengah, Australia, dan Selandia Baru.
Sekitar 80% HCC di dunia berada di Negara berkembang eperti Asia Timur dan Asia Tenggara serta Afrika Tengah, yang diketahui sebagai wilayah dengan prevalansi tinggi hepatitis virus. Di negara maju dengan tingkat kekerapan HCC rendah atau menengah, prevalensi infeksi HCV berkorelasi baik dengan angka kekerapan HCC.
HCC arang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah yang endemik infeksi HBV serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Umumnya di wilayah dengan kekerapan HCC tinggi, umur pasien HCC 10-20 tahun lebih muda dari pada umur pasien HCC di wilayah dengan angka kekerapan HCC rendah. Pada semua populasi, kasus HCC laki-laki jauh lebih banyak ( dua - empat kali lipat ) dari pada kasus HCC perempuan. Di wilayah dengan angka kekerapan HCC tinggi , rasio kasus laki-laki dapat sampai delapan berbanding satu.
Faktor Resiko
Adapun factor resiko dari HCC adalah sebagai berikut :
1. Virus Hepatitis B (HBV)
Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya HCC terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental. Umur saat terinfeksi merupakan factor resiko penting karena infeksi HBV pada usia dini berakibat akan terjadinya persistensi(kronisitas). Karsinogenitas HBV terhadap hati mungkin terjadi karena proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktivitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati.
2. Virus Hepatitis C (HCV)
HCV merupakan factor resiko penting dari HCC. Meta analisis dari 32 penelitian kasus kelola menyimpulkan bahwa resiko terjadinya HCC pada pengidap infeksi HCV adalah 17 kali lipat dibandingkan dengan resiko bukan pengidap. Infeksi HCV berperan penting dalam pathogenesis HCC pada pasien yang bukan pengidap HBV.
3. Sirosis Hati
Sirosis hati merupakan factor resiko utama HCC di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus HCC. Setiap tahun 3-5% dari penderita sirosis hati akan menderita HCC, dan HCC menjadi penyebab utama kematian sirosis hati. Prediktor utama HCC pada sirosis hati adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya aktivitas profelirasi sel hati.
4. Aflatoksin
Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus. AFB1 bersifat karsinogen. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsino-genesisnya adalah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.
5. Obesitas
Obesitas merupakan factor resiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya non-alkoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC.
6. Diabetes Melitus (DM)
DM merupakan factor resiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan staetohepatis non-alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan factor promotif potensial untuk kanker.
7. Alkohol
Meskipun alcohol tidak memiliki kemampuan mutagenic, peminum berat alcohol berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik.Hanya sedikit bukti efek karsinogenik langsung dari alcohol. Alkoholisme juga meningkatkan resiko terjadinya sirosis hati pada pengidap infeksi HBV atau HCV.
8. Faktor Resiko Lain
- Penyakit hati autoimun ( hepatitis autoimun; PBC/sirosis bilier primer )
- Penyakit hati metabolic ( hemokromatosis genetic; defisiensi antitrypsin-alfal; penyakit Wilson )
- Kontrasepsi oral
- Senyawa kimia ( thorotrast; vinil klorida; nitrosamin; insektisida organoklorin; asam tanik)
- Tembakau ( masih kontroversial )
Patogenesis
Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui. Apapun agen penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran(turn over) sel hati yang diinduksi oleh cedera(injury) dan regenerasi kronik dalam bentuk infalamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetic seperti perubahan kromosom, aktivitas onkogen seluler atau inaktivasi gen supresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA mismatch, aktivasi telomerase, serta induksi factor-faktor pertumbuhan dan angiogenik. Hepatitis virus kronik, alcohol, dan penyakit hati metabolic seperti hemokromatosis dan defisiensi antitripsin-alfal, mungkin mungkin menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini (cedera kronik, regenerasi, dan sirosis). Aflatoksin dapat menginduksi mutasi pada gen supresor tumr p53 dan ini menunjukkan bahwa factor lingkungan juga berperan pada tingkat molecular untuk berlangsungnya proses hepato karsinogenesis.
Hilangnya heterozigot(LOH= lost of heterozigosity) juga dihubungkan dengan inaktivasi gen supresor tumor. LOH atau delesi alelik adalah hilangnya satu salinan dari bagian tertentu suatu genom. Pada manusia, LOH dapat terjadi dibanyak bagian kromosom. Infeksi HBV dihubungkan dengan kelainan di kromosom 17 atau pada lokasi dekat gen p53. Pada kasus HCC, lokasi integrasi HBV DNA di dalam kromosom sangat bervariasi. Oleh karena itu, HBV mungkin berperan sebagai agen mutagenic insersional non-selektif. Integrasi acap kali ini menyebabkan terjadinya beberapa perubahan dan selanjutnya mengakibatkan proses translokasi, duplikasi terbalik, delesi dan rekombinasi. Semua perubahan ini dapat berakibat hilangnya gen-gen supresi tumor maupun gen-gen selular penting lain. Produk gen X dari HBV, lazim disebut HBx, dapat berfungsi sebagai transaktivator transkripsional dari berbagai gen selular yang berhubungan dengan control pertumbuhan. Ini menimbulkan hipotesis bahwa HBx mungkin terlibat pada hepatokarsignogenesis oleh HBV.
Selain yang disebutkan di atas, mekanisme karsinogenesis HCC juga dikaitkan dengan peran dari telomerase,insulin-like growth factors (IGFs), insulin receptor substrate 1 (IRS1).
Untuk poliferasi HCC yang diduga berperan penting adalah Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan basic fibroblast growth factor (bFGF), berkat peran keduanya pada proses angiogenesis.
Manifestasi Klinis
- Nyeri atau rasa tak nyaman di kuadran atas abdomen.
- Teraba pembengkakan local di hepar.
- Rasa penuh di abdomen disertai perasaan lesu.
- Penurunan berat badan dengan atau tanpa demam.
- Anoreksia
- Kembung
- Konstipasi atau diare
- Sesak nafas
- Malaise
- Ikterus
- Hepatomegali
- Splenomegali
- Asites
- Atrofi otot
- Perdarahan varises esophagus
- Peritonitis
- Hiperkolesterolemia
Penatalaksanaan
1. Reseksi Hepatik
Hepatektomi terdiri atas hepatektomi beraturan dan hepatektomi tidak beraturan.Hepatektomi beraturan adalah sebelum insisi hati dilakukan diseksi, memutus aliran darah ke lobus hati terkait, kemudian menurut lingkup anatomis lobus hati tersebut dilakukan reseksi jaringan hati. Hepatektomi tak beraturan tidak perlu mengikuti secara ketat distribusi anatomis pembuluh dalam hati, tapi hanya perlu berjarak 2-3 cm dari tepi tumor, mereseksi jaringan hati dan percabangan pembuluh darah dan saluran empeduyang menuju lesi, lingkup reseksi hanya mencakup tumor dan jaringan hati sekitarnya.
2. Transplantasi Hati
Transplantasi hati memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi.Dilaporkan kesintasan 3 tahun mencapai 80%, bahkan dengan perbaikan seleksi pasien dan terapi perioperatif dengan obat antiviral seperti lamivudin, ribavirin, dan interferon dapat dicapai kesintasan 5 tahun sebesar 92%.
3. Ablasi Tumor Perkutan
Destruksi dari sel neoplastik dapat dicapai dengan bahan kimia (alcohol, asam asetat) atau dengan memodifikasi suhunya (radiofrequency, microwave, laser dan cryoablation). Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk tumor kecil karena efikasinya tinggi.Dasar kerjanya adalah menimbulkan dehidrasi, nekrosis, oklusi vascular, dan fibrosis.
4. Terapi Paliatif
Kemoembolisasi arteri hepatic transkateter (TAE/TACE) merupakan cara terapi yang sering digunakan. Berdasarkan meta analisis TAE/TACE ( transarterial embolization/chemo embolization ) menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidak resektabel. TACE dengan frekuensi 3 – 4 kali setahun dianjurkan pada pasien yang fungsi hatinya cukup baik serta tumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vascular atau penyebaran ekstrahepatik, yang tidak dapat di terapi secara radikal. Sebaliknya bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati, serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yang berat.
Adapun beberapa jenis terapi lain untuk HCC yang tidak resektabel seperti imunoterapi dengan interferon, terapi antiestrogen, antiandrogen, oktreotid, radiasi internal, kemoterapi arterial atau sistemik masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan penilaian yang meyakinkan.
Pemeriksaan Penunjang
1. Ultrasonografi (USG)
USG untuk mengindikasikan sifat lesi penempat ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat, membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluh darah penting dalam hati, berguna dalam mengarahkan prosedur operasi, membantu memahami penyebaran dan infiltrasi dalam hati dan jaringan organ sekitarnya, memperlihatkan ada tidaknya thrombus tumor dalam percabangan vena porta intrahepatik.
2. Computed Tomography (CT)
CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati, hubungannya dengan pembuluh darah penting.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga memperlihatkan struktur internal jaringan hati, sangat membantu dalam menilai efektivitas aneka terapi.
4. Angiografi arteri hepatica
Penggunaan metode kateterisasi arteri femoralis perkutan untuk membuat angiografi organ dalam, kini angiografi hepatica selektif atau supraselektif sudah menjadi salah satu metode penting dalam diagnosis.
5. Tomografi emisi positron (PET)
HCC berdiferensiasi buruk memiliki daya ambil terhadap 18F-FDG yang relative kuat, maka pada pencitraan PET tampak sebagai lesi metabolism tinggi.
Prognosis
Jika tidak diterapi, survival rata-rata alamiah adalah 4,3 bulan. Kausa kematian umumnya adalah kegagalan sistemik, perdarahan saluran cerna atas, koma hepatic dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi prognosis terutama ialah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi, dll.
- Buku Ilmu Penyakit Dalam FKUI
- Buku Oncologi FKUI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar