DIARE PADA HIV AIDS

PENDAHULUAN

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di Indonesia, dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia dibawah 5 tahun.⁽⁴⁾

Sebagai gambaran 17% kematian anak didunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% dibanding dengan pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2 % disbanding pneumonia 15,5%. Dari daftar urutan penyebab kunjungan puskesmas atau balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab utama ke puskesmas.⁽⁴⁾

Diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (> 3x perhari) yang disertai perubahan konsistensi tinja menjadi lebih lembek atau cair dengan atau tanpa darah dan atau lendir.⁽⁵⁾

Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindrom malabsorbsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin nutrisi untuk proses pertumbuhan.⁽⁴⁾

Rotavirus merupakan penyebab tertinggi dari kejadian diare akut baik dinegara berkembang maupun negara maju.  Di Indonesia penyebab diare akibat Rotavirus sebanyak 60%.⁽³⁾

Cara penularan diare pada umumnya melalui fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau secara tidak langsung melalui lalat (Field,Flies,Fingers,Fluid).⁽¹⁾

Pada laporan kasus ini, akan dibahas mengenai diare pada pasien anak yang dirawat di Pav. Catelia RSUD UNDATA.

STATUS PASIEN

IDENTITAS

1.      Identitas penderita

Nama penderita           : An. YD

Jenis kelamin               : Laki-laki

Umur                           : 1 tahun 11 bulan

2.      Identitas orang tua/wali

Nama                           : Ny. AMN

Pekerjaan                     : IRT

Alamat                                    : Jl. Ahmad Yani

3.      Tanggal/Jam masuk     : 28 Mei 2014 (21.50)

ANAMNESIS

Keluhan Utama                       : Muntah dan berak.

.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk dengan keluhan muntah-muntah semenjak pagi sebelum masuk Rumah Sakit. Muntah sebanyak lebih dari 5x berwarna kuning berupa makanan yang dikonsumsi dan tidak berlendir. Keluhan muntah juga disertai dengan BAB cair berwarna kuning sebanyak 3x sejak pagi bersamaan menyusul muntahnya. Pasien juga mengalami panas naik turun dan menggigil sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah diberikan obat penurun panas namun panas tetap tidak turun. Panas juga disertai dengan batuk berlendir dan berdarah selama 3 minggu. Nafsu makan menurun. BAK lancar.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan batuk lama dan sudah mendapatkan pengobatan OAT serta ARV.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ayah dari pasien sudah meninggal dengan keluhan yang serupa, dan ibunya meninggal di rumah sakit dengan HIV.

Riwayat Sosial-Ekonomi :

Pasien tergolong dalam ekonomi menengah dengan pembiayaan rumah sakit berasal dari jaminan kesehatan.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Antenatal                  : Kunjungan ANC rutin tiap bulan

Riwayat Natal

Spontan/tidak spontan            : Spontan (Normal)  dan cukup bulan

Berat Badan Lahir                  : 2300 gr

Penolong                                 : Bidan

Tempat                                    : Klinik Bersalin

Riwayat Neonatal                   : Tidak ada masalah pada neonatal

Riwayat Tumbuh Kembang

Saat ini pertumbuhan dan perkembangan pasien dalam keadaan baik, tidak ada gangguan keterlambatan tumbuh kembang.

Anamnesis Makanan

Diberikan ASI hingga usia 5 bulan, dan dibantu dengan susu formula sejak usia 5 bulan. Saat ini pasien sudah diberikan makanan sehari-hari dalam keluarga.

Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar anak lengkap, baik Hepatitis B, Polio, BCG, DPT, dan terakhir imunisasi Campak saat usia 9 bulan.

Riwayat alergi :

Tidak terdapat alergi obat.

Pemeriksaan Fisik (2 Juni 2014)

1.      Keadaan Umum        : Sakit Sedang

Kesadaran                   : Composmentis   

Berat Badan                : 8 kg

Tinggi Badan              : 73 cm

Status Gizi                  : Gizi Buruk (Z-Score < -3 SD)

2.      Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : -/- mmHg

Respirasi Rate : 36x/menit

Nadi : 120  x/menit

Suhu : 37,9^o C

3.      Kulit : Warna                          : Sawo matang

                        Efloresensi                  : Tidak ada

                        Pigmentasi                   : Tidak ada

                        Sianosis                       : Tidak ada

                        Turgor                         :  Kurang dari 2 detik

                        Kelembaban                : Baik

                        Lapisan Lemak            : Baik

4.      Kepala : Bentuk                     : Normocephal

    Rambut                   : Warna hitam, tidak mudah dicabut, dan tebal.

Mata :              Palpebra                      : Edema (-/-)

Konjungtiva                : Anemis (-/-)

Sklera                          : Ikterus (-/-)

Refleks Cahaya           : (+/+)

Refleks Kornea           : (+/+)

Pupil                            : Bulat, Isokor

Exophthalmus             : (-/-)

Telinga :          Sekret                          : Tidak ada

                                    Serumen                      : Minimal

                                    Nyeri                           : Tidak ada

Hidung :          Pernafasan cuping hidung       : Tidak ada

                                    Epistaksis                                : Tidak ada

                                    Sekret                                      : Tidak ada

Mulut :                        Mukosa bibir lembab, Oral trush (+)  

Lidah :             Tremor/tidak   : Tidak tremor

Kotor/tidak     : Tidak kotor

Warna              : Kemerahan

Faring : Tidak Hiperemis

Tonsil : T₁-T₁ tidak hiperemis

5.      Leher

Pembesaran kelenjar getah bening      : (+)

Nyeri tekan                                         : (-)

Pembesaran kelenjar tiroid                  : (-)

Trakea                                                 : Ditengah

Kaku kuduk                                        : (-)

6.      Thoraks

Dinding dada/Paru-paru

Inspeksi                       :  Normochest, simetris, retraksi (-/-).

Palpasi                         : Ekspansi simetris, Fremitus Vokal Simetris, krepitasi (-/-)

Perkusi                        : Sonor pada lapang paru

Auskultasi                    : Bronchovesicular, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi         :    Ictus cordis tidak tampak

Palpasi           :    Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicularis sinister

Perkusi           :    Pekak, batas jantung normal

Auskultasi      :    BJ ^I/_II  Murni regular, murmur (-), gallop (-).

7.      Abdomen

Inspeksi           :   Simetris, tampak cembung, distensi (+), cicatricks (-)

Auskultasi       :    Peristaltik usus (+) frekuensi meningkat.

Perkusi            :    Bunyi hipertimpani pada 4 quadran, pembesaran hati (-), pembesaran spleen (-).

Palpasi             :    Nyeri tekan (-), Asites (-), organomegali (-).

8.      Anggota gerak

Tangan ka/ki                : Akral Dingin, edema (-), parese tidak ada.

Tungkai bawah ka/ki   : Akral Dingin, edema (-),parese tidak ada.

9.      Genital : Fimosis (-), papul eritema (+)

10.  Punggung

Skoliosis (-)

Kifosis (-)

Lordosis (-)

11.  Otot-otot         : Tonus otot baik

12.  Refleks           : Refleks fisiologis kesan normal, refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

   Darah rutin, Tanggal 02/06/2014

WBC   =  7,6 x 10⁹L/mm³           (4 : 11)

RBC    =  3,9 x 10¹²L/mm³             (3,5 : 6)

PLT     =  320 x 10³L/mm³             (150 : 450)

HCT    =  31,3 %                         (35 : 50)

HGB    = 11,1 g/dl                      ( 11,5 : 16,5)

RESUME

Anak laki-laki usia 1 tahun 11 bulan masuk dengan keluhan muntah sejak pagi sebelum masuk Rumah Sakit lebih dari 5x berwarna kuning berupa makanan yang dikonsumsi, tidak berlendir disertai BAB cair berwarna kuning sebanyak 3x sejak pagi bersamaan menyusul muntahnya. Demam (+) naik turun dan menggigil sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk (+) berlendir dan bercampur darah sekitar 3 minggu. Nafsu makan menurun. Memiliki riwayat pengobatan OAT dan ARV, pengobatan terputus. Respirasi Rate : 36x/menit, Nadi : 120  x/menit, Suhu : 37,9^o C. Pada pemeriksaan status gizi ditemukan gizi buruk (Z score <-3 SD). Pada pemeriksaan fisik ditemukan oral trush, limfadenopati pada kelenjar getah bening leher kiri-kanan, abdomen cembung (distensi), papul-papul eritema pada daerah perineum.

DIAGNOSIS

Diare Akut pada HIV AIDS + TB Paru + Gizi Kurang

TERAPI

Medikamentosa:

·         Diet F 100 (fase Rehabilitasi)

·         Kotrimoksazole 2x1 cth

·         Zink 1x1 tab

·         Oralit 100 cc tiap kali buang air besar

·         Obat anti tuberculosis dilanjutkan

·         Anti retroviral : lini pertama: 2 NRTI (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors) + 1 obat NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase Inhibitors) yaitu: Stavudin (d4T), I mg/KgBB.dosis 2x sehari + Lamivudine (3TC) 4 mg/KgBB/dosis 2 x sehari + Nevirapine (NVP) 7 mg/ kgBB/dosis 2 x sehari.

FOLLOW UP

No	Tanggal dan jam	Vital sign	Follow up
1.	3 juni 2014, jam 07.00	N: 123 x/m P: 32 x/m S: 37,2 ºC	S : Berak-berak encer 5x, ampas (+), lendir dan darah (-), muntah (-), perut kembung, batuk berlendir (+), panas (-) O : oral thrus (berkurang), limfadenopati (+), abdomen cembung dan distensi A : Gastroenteritis akut + TB paru + HIV + gizi buruk   P: Diet F 100 (fase Rehabilitasi), Kotrimoksazole 2x1 cth, Zink 1x1 tab, Oralit 100 cc tiap kali buang air besa, Obat anti tuberculosis dan Anti retroviral dilanjutkan
2.	4 juni 2014, jam 07.00	N: 120 x/m P: 34 x/m S: 36,8 ºC	S: Berak-berak encer 3x, ampas (+), lendir dan darah (-), muntah (-), perut kembung, batuk berlendir (+), panas (-) O : oral thrus (berkurang), limfadenopati (+), abdomen cembung dan distensi A : Gastroenteritis akut + TB paru + HIV + gizi buruk P : Diet F 100 (fase Rehabilitasi), Kotrimoksazole 2x1 cth, Zink 1x1 tab, Oralit 100 cc tiap kali buang air besa, Obat anti tuberculosis dan Anti retroviral dilanjutkan
3.	5 juni 2014, jam 07.00	N: 128 x/m P : 28 x/m S : 37,2 ºC	S : Berak-berak encer 2x, ampas (+), lendir dan darah (-), muntah (-), perut kembung, batuk berlendir (+), panas (-) O : oral thrus (berkurang), limfadenopati (+), abdomen cembung dan distensi A : Gastroenteritis akut + TB paru + HIV + gizi buruk P : Diet F 100 (fase Rehabilitasi), Kotrimoksazole 2x1 cth, Zink 1x1 tab, Oralit 100 cc tiap kali buang air besa, Obat anti tuberculosis dan Anti retroviral dilanjutkan

DISKUSI

Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu :

·         Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari. mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan.

·         Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti dehidrasi.

·         Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi.

·         Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral.

Secara klinis penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :

1.      Faktor infeksi :

a.       Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.

Infeksi enteral ini meliputi :

-          Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.

-          Infeksi virus : Enteroovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitas), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.

b.      Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, bronkopnemumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.

2.      Faktor malabsorbsi :

a.       Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa.

b.      Malabsorbsi lemak

c.       Malabsorbsi protein

3.      Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

Faktor psikologis : rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar

Dari gejala yang ada pada kasus ini kemungkinan diare akut pada pasien disebabkan oleh faktor infeksi opportunistik, hal ini ditunjang dengan adanya riwayat bahwa pasien positif menderita HIV AIDS. Selain itu pasien juga mengalam TB Paru, dimana pasien juga memiliki riwayat OAT sebelumnya.

HIV adalah singkatan Human Immunodefficiency Virus yaitu virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia sehingga membuat tubuh rentan terhadap berbagai penyakit. Diare merupakan salah satu infeksi opportunistik yang sering dijumpai pada anak dengan HIV/AIDS. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin nutrisi untuk proses pertumbuhan

Salah satu hal yang dapat meningkatkan kecenderungan untuk diare antara lain adalah gizi kurang atau malnutrisi terutama pada anak gizi buruk atau penyakit imunodefisiensi atau imunosupresi.

Faktor penyebab diare pada pasien dengan HIV/AIDS umumnya jarang ditemui. Hal tersebut dapat terjadi karena diare dapat disebabkan oleh virus HIV itu sendiri. Adanya virus HIV di dalam tubuh dapat menyebabkan enteropati dan atrofi vili parsial hingga terjadi malabsorbsi dan diare.

Pada saat terkena diare, epitel usus memerlukan waktu paling cepat selama 2 minggu untuk memperbaiki kerusakan yang dialaminya. Adanya enteropati virus HIV dapat mengakibatkan perubahan patologi yang juga dapat menyebabkan kerusakan pada proses perbaikan dan regenerasi epitel usus tersebut.

Pada infeksi HIV terjadi penurunan kadar CD4 dan IgA sekretorik serta peningkatan CD8 lamina propria. Hal ini yang memacu terjadinya pertumbuhan mikroorganisme. Entamoeba histolytica merupakan parasit penyebab diare tertinggi pada infeksi HIV, untuk enterovirus banyak disebabkan oleh Astovirus, Picobirnavirus, Calicivirus, dan Adenovirus.

Penggunaan ARV mampu menurunkan mortilitas HIV/AIDS. Disisi lain, adanya penggunaan ARV juga dapat memperbaiki system imun yang dapat berdampak pada hilangnya diare. Untuk pencegahan terjadinya diare, WHO menyarankan pemberian vitamin A untuk pasien anak dengan HIV/AIDS usia enam bulan hingga 5 tahun setiap enam bulan sekali dengan dosis 100.000 IU untuk anak 6-12 bulan dan 200.000 IU untuk anak diatas 12 bulan. Untuk penanganan diare WHO menyarankan pemberian oralit, supplement zinc selama 10-14 hari, ciprofloxacin selama tiga hari dengan dosis 15 mg/kgBB untuk mengobati diare berdarah, dan mikronutrien selama dua minggu untuk diare persisten.

Klasifikasi	Tanda-tanda atau gejala	Terapi
Dehidrasi berat	Terdapat dua atau lebih dari tanda di bawah ini : ·      Letargis/tidak sadar ·      Mata cekung ·      Tidak bisa minum atau malas minum ·      Turgor kembali sangat lambat (>2 detik)	Rencana terapi C
Dehidrasi ringan/sedang	Terdapat dua atau lebih dari tanda di bawah ini : ·       Rewel, gelisah ·       Mata cekung ·       Minum dengan lahap, haus ·       Turgor kembali lambat	Rencana terapi B
Tanpa dehidrasi	Tidak terdapat cukup tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan atau berat.	Rencana terapi A

Tata laksana dari penangan diare dengan dehidrasi berdasarkan WHO :

1.      Rencana terapi A :

-          Jelaskan pada ibu untuk memberikan asi lebih sering dan lebih lama

-          Berikan oralit dan air matang sebagai tambahan

-          Anak harus diberikan oralit apabila anak telah diobati oleh Rencana terapi B atau C atau anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah berat

Ajari pada ibu cara mencampur dan memberikan oralit. Beri ibu 6 bungkus oralit (200ml) untuk digunakan dirumah. Tunjukan pada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi  kebutuhan cairanya sehari-hari:

-          Sampai umur 1 tahun    : 50-100ml setiap kali berak

-          Umur 1 tahun - 5 tahun : 100-200ml setiap kali berak

·         Berikan tablet zinc selama 10 hari.(umur 2-6 bulan : ^½ tablet/ umur >6 bulan : 1 tablet)

·         Lanjutkan pemberian makan.

2.      Rencana terapi B

·         Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama (BB x 75ml). jika anak menginginkan boleh diberi lebih. Jika anak muntah, tunggu 10 menit kemudian berikan lagi lebih lambat. Lanjutkan asi selama anak mau.

·         Berikan tablet zinc selama 10 hari.(umur 2-6 bulan : ^½ tablet/ umur >6 bulan : 1 tablet)

·         Setelah 3 jam ulangi penilaian dan klasifikasi kembali derajat dehidrasinya.

3.      Rencana terapi C

·         Berikan cairan intravena secepatnya (100ml/kgbb cairan RL), jika anak bisa minum berikan oralit.

Umur	Pemberian pertama 30ml/kgBB selama	Pemebrian berikut 70ml/kgBB selama
Bayi (dibawah umur12 bulan)	1 jam*	5 jam
Anak (12 bulan sampai 5 tahun)	30 menit*                                     2 ½ jam

·         Ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tidak teraba

·         Periksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika nadi tidak teraba beri tetesan lebih cepat.

·         Berikan oralit (kira-kira 5ml/kgbb/jam) segera setelah anak mau minum

·         Berikan tablet zinc selama 10 hari.(umur 2-6 bulan : ^½ tablet/ umur >6 bulan : 1 tablet).

·         Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak  sesudah 3 jam. Klasifikasi kembali dehidrasi dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Pada kasus diare diberikan Zinc karena zinc dapat mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Dasar  pemikiran  penggunaan  zinc  dalam  pengobatan  diare  akut  didasarkan  pada  efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare.

Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di usus. Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara berkembang seprti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.

Pada kasus diare ada beberapa nasehat yang harus diberikan kepada orang tua, antara lain:

1.      Tetap memberikan makanan yang biasa dimakan oleh anak. Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6x sehari) serta rendah serat. Buah-buahan diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam, terlalu banyak lemak) jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah berat.

2.      Selalu menjaga kebersihan dalam menyiapkan makanan pada anak dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah menyiapkan makanan. Jika anak diberi susu formula kebersihan dari botol susu harus diperhatikan serta mengganti susu setiap 2 jam.

Prognosis untuk pasien diare akut tanpa dehidrasi, baik apabila kita tangani diare dan dehidrasi dengan tepat dan cepat. Namun pada pasien ini prognosisnya menjadi buruk dikarenakan pasien positif menderita HIV AIDS. Setiap episode diare akut pada pasien HIV meningkatkan resiko 1,5 kali untuk terjadinya diare persisten.

DAFTAR PUSTAKA

1.      FKUI, 1985. Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

2.      Juffrie, M. Dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-hepatologi, jilid I. Badan Penerbit IDAI. Jakarta

3.      Sonarto et al. Burden of severe Rotavirus Diarrhea In Indonesia. The Journal Of Infectious Disease 200:S188-94, 2009

4.      Subagyo, B, Santoso NB. Buku Ajar Gastrologi-Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit Ukk Gastroenterologi-Hepatologi IDAI 2010:87-110

5.      Suraatmaja sudaryat. Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto.2007:1-24