Limfoma malignum adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan limfatik di organ lainnya. Tumor ini merupakan salah astu keganasan system hematopoetic yang terbagi menjadi dua golongan besar, yaitu Hodgkin’s Lymphoma (HL) dan Non Hodgkin’s Lymphoma (NHL). Belakangan ini insiden limfoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90% limfoma Hodgkin timbul dari kelenjar limfe, hanya 10% timbul dari jaringan limfatik di luar kelenjar limfe. Sedangkan limfoma non-Hodgkin 60% timbul dari kelenjar limfe, 40% dari jaringan limfatik di luar kelenjar.
HODGKIN’S LYMPHOMA
1. Epidemiologi
Insidensi penyakit Hodgkin kira-kira 3 per 100.000 penderita per tahun. Pada wanita insidensinya lebih sedikit daripada pria. Rasio perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 1,3-1,4 : 1. Distribusi umur bimodal yaitu terdapat pada satu puncak dalam distribusi frekuensi pada antara 20-40 tahun dan satu puncak di atas 50 tahun. Di Amerika Serikat setiap tahun terdapat sekitar 7000 penderita Hodgkin Lymphoma, atau kira-kira 1% dari seluruh tumor ganas yang sama.
Insidensi penyakit Hodgkin kira-kira 3 per 100.000 penderita per tahun. Pada wanita insidensinya lebih sedikit daripada pria. Rasio perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 1,3-1,4 : 1. Distribusi umur bimodal yaitu terdapat pada satu puncak dalam distribusi frekuensi pada antara 20-40 tahun dan satu puncak di atas 50 tahun. Di Amerika Serikat setiap tahun terdapat sekitar 7000 penderita Hodgkin Lymphoma, atau kira-kira 1% dari seluruh tumor ganas yang sama.
2. Etiologi & Faktor Resiko
Faktor resiko untuk penyakit ini adalah infeksi virus ; infeksi virus onkogenik diduga berperan dalam menimbulkan lesi genetic, virus memperkenalkan gen asing ke dalam sel target. Virus-virus tersebut adalah virus Epstein-Barr, Sitomegalovirus, HIV, dan Human Herpes Virus-6(HHV-6). Terdapat kaitan jelas anatara Hodgkin Lymphoma dan infeksi EBV. Pada kelompok terinfeksi HIV, insidan HL agak meningkat disbanding masyarakat umum. Faktor resiko lain adalah defisiensi imun, misalnya pada pasien transplantasi organ dengan pemberian obat imunosupresif atau pada pasien cangkok sumsum tulang. Keluarga dari pasien Hodgkin juga mempunyai resiko untuk terjadi penyakit Hodgkin.
3. Patogenesis
Patogenesis HL mungkin kompleks dan masih banyak yang kurang jelas dalam bidang ini. Dalam hal pemaparan terhadap virus umum terjadi belakangan, insidensi HL relatif lebih tinggi. Ini menunjukkan bahwa EBV mungkin memegang peran pada patogenesis HL. Dengan menggunakan teknik biologi molecular pada persentae yang cukup tinggi kasus HL (kecuali bentuk kaya limfosit) dapat ditunjukkan adanya DNA EBV dalam sel Reed-Sternberg. Juga dapat ditunjukkan produksi protein EBV tertentu. Tetapi, apakah ada hubungannya kausal langsung antara infeksi EBV dan terjadinya HL, ataukah ada kausa bersama untuk kedua fenomena tanpa hubungan kausa langsung (misalnya imunodefisiensi relatif) masih belum jelas. Analisis PCR menunjukkan bahwa sel Reed-Sternberg berasal dari folikel sel B yang mengalami gangguan struktur pada imunoglobin, sel ini juga mengandung suatu factor transkripsi inti sel (NFkB), kedua hal tersebutmenyebabkan gangguan apoptosis.
4. Manifestasi Klinis
· Limfadenopati dengan konsistensi rubbery dan tidak nyeri.
· Demam, tipe Pel-Ebstein
· Hepatosplenomegali
· Neuropati
· Berkeringat malam hari
· Penurunan berat badan
· Lemah badan dan pruritus terutama pada jenis Nodular Sclerosis.
· Nyeri pada abdomen akibat spelnomegali atau pembesaran kelenjar yang massif
· Nyeri tulang akibat destruksi lokal atau infiltrasi sumsum tulang.
· Tanda-tanda obstruksi seperti edema ekstrimitas, sindrom vena cava, kompresi medulla spinalis, disfungsi hollow viscera.
5. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
Untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan fisik lengkap, khususnya perhatikan area limfatik dan cincin Waldeyer faring, ukuran hati dan limpa serta ada tidaknya nyeri tekan.
b. Pemeriksaan Penunjang
· Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, urinalisis rutin, feses rutin, laju endap darah, elektrolit darah, fungsi hati & ginjal, biokimia rutin mencakup gula darah, LDH serum, fosfatase alkali, asam urat, biopsi sumsum, mikroglobulin β2, pemeriksaan fungsi imunitas. Bila terdapat anemia perlu dilakukan uji Coombs.
· Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan foto toraks untuk melihat limfodenopati hilar dan mediastinal, obstruksi aliran limfotik mediastinal dapat meyebabkan efusi chylorus.
USG abdomen kurang sensitif dalam mendiagnosis adanya limfodenopati. Pemeriksaan CT scan torak untuk mendeteksi abnormalitas parenkim paru dan mediastinal sedangkan CT Scan abdomen memberi jawaban limfodenopati retro peritoneal, mesenteric, portal, hepatosplenomegali atau lesi di ginjal.
MRI juga dapat dipakai pemweriksaan lesi system saraf pusat, tulang atau sumsum tulang, tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin, hanya digunakan bila terdapat gejala penyebaran terkait. Limfangiografi juga berguna tertentu untuk diagnosis lesi kavum abdominal dan pelvis.
· Pemeriksaan galium 67 dan PET
Pemeriksaan gallium 67 memiliki spesifitas tinggi untuk limfoma, tapi sensitivitas lebih rendah. Bila tersedia, dapat dilakukan pemeriksaan komparasi pra dan pasca terapi, dapat membantu dalam menemukan lesi residif supradiafragmatik.
Pemeriksaan PET dengan fluoro-deoksiglukosa banyak membantu dalam penentuan stadium praterapi limfoma dan menemukan lesi residif pasca terapi.
· Pemeriksaan Endoskopik
Pemeriksaan endoskopik bila terdapat gejala gastrointestinal, selain pemeriksaan gastrointestinal minum barium atau enemabarium, dapat lebih jauh diperiksa endoskopi lambung dan usus.
6. Terapi
Pengobatan Hodgkin Lymphoma adalah radioterapi ditambah kemoterapi, tergantung dari staging (clinical stage) dan factor resiko. Radioterapi meliputi Extended Field Radiotherapy (EFRT), Involved Field Radiotherapy (IFRT) dan radioterapi (RT) pada limfomaresidual atau Bulky Disease.
Faktor resiko untuk terapi menurut German Hodgkin’s Lymphoma Study Group (GHSG) meliputi :
· Massa mediastinal yang besar.
· Ekstranodal
· Peningkatan laju endap darah, ≥ 50 untuk tanpa gejala atau ≥ 30 untuk dengan gejala (B)
· Tiga atau lebih region yang terkena
Menurut EORTC/GELA (European Organization for Research and Treatment of Carcinoma/Groupe d’Etude des Lymphomes de I’ Adulte) factor resiko yaitu :
· Massa mediastinal yang besar
· Usia 50 tahun atau lebih
· Peningkatan laju endap darah
· 4 regio atau lebih
Dalam guideline yang dikeluarkan oleh National Comprehensive Cancer Network (2004) kemoterapi yang direkomendasikan adalah ABVD dan Stanford V sebagai kemoterapi terpilih.
Terapi lain Penyakit Hodgkin yang masih diteliti adalah imunoterapi dengan antibodi monoclonal anti CD 20, imunotoksin anti CD 25, bispesifik monoclonal antibody CD 16/CD 30 bispesifik antibodi dan radio immunoconjugates.
7. Prognosis
Ada tujuh factor resiko independen untuk memprediksi masa bebas progresi penyakit FFR (Freedom From Progression), yaitu : jenis kelamin, usia >45 tahun, stadium 4, HB <10 gr%, leukosit > 15.000/mm, limfosit <600/mm atau <8 % leukosit, serum albumin <4 gr%.
Pasien tanpa factor resiko FFP = 84%, dengan satu factor resiko FFP = 77%, dengan dua factor resiko FFP = 67%, tiga factor resiko FFP= 60%, empat factor FFP = 51%, lima factor lebih FFP = 42%.
NON HODGKIN’S LYMPHOMA
1. Epidemiologi
Limfoma non-Hodgkin (NHL) merupakan penyakit yang terutama dijumpai pada usia agak tinggi. Insidensi puncak terdapat di atas 40 tahun dan untuk berbagai subtype bahkan di atas 60 tahun. Tetapi ada beberapa tipe, yaitu NHL derajat tinggi yang juga terdapat pada umur anak dan remaja muda. Insidensinya adalah 6 per 100.000. Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat 5% kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4% pada wanita per tahunnya.
2. Etiologi
Infeksi virus dan regulasi abnormal imunitas berkaitan dengan timbulnya NHL, bahkan kedua mekanisme tersebut saling berinteraksi. Virus RNA, HTLV-1 berkaitan dengan leukemia sel T dewasa; virus imunodefisiensi humanus (HIV) menyebabkan AIDS, defek imunitas yang diakibatkan berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B keganasan tertinggi; virus hepatitis C (HCV) berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B indolen. Gen dari virus DNA, virus Ebstein Barr (EBV) telah ditemukan terdapat di dalam genom sel limfoma Burkitt Afrika; infeksi kronis Helicobacter pylori berkaitan jelas dengan timbulnya limfoma lambung, terapi eliminasi Helicobacter pylori dapat menghasilkan remisi pada 1/3 lebih kasus limfoma lambung.
3. Patogenesis
Perubahan sel limfosit normal menjadi limfomamerupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada diluar centrum germinativum sedangkan imunoblast berada di bagian paling dalam dari centrum germinativum. Beberapa perubahan yang terjadi seperti ukurannya semakin membesar, kromatin inti menjadi lebih halus, nukleolinya terlihat, protein permukaan sel mengalami perubahan.
4. Manifestasi Klinis
· Pembesaran kelenjar getah bening merupakan gejala yang paling sering dijumpai. Asimetrik, lokasinya hampir sama dengan penyakit hodgkin.
· Demam, keringat malam hari, dan penurunan berat badan.
· Gangguan pada orofaringeal menyebabkan susah menelan
· Dapat dijumpai hepatosplenomegali
5. Pemeriksaan
a. Anamnesis
· Umum
- Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum
- Berat bedan menurun 10% dalam waktu 6 bulan
- Demam tinggi 38°C 1 minggu tanpa sebab
- Keringat malam
- Keluhan anemia
- Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring)
- Penggunaan obat (Diphantoine)
· Khusus
- Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Reuma)
- Kelainan darah
- Penyakit infeksi (toksoplasma, mononucleosis, tuberculosis lues, penyakit cakar kucing)
b. Pemeriksaan Fisik
· Pembesaran KGB
· Kelainan/pembesaran organ
· Performance status : ECOG atau WHO/Karnofsky
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratoruim
· Hematologi rutin
- Darah perifer
- Gambaran darah tepi
· Urinalisis
- Urin lengkap
· Kimia klinik
- SGOT, SGPT, LDH, protein total, albumin, asam urat
- Alkali Fosfatase
- Gula darah puasa dan 2 jam pp
- Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, P
· Gamma GT
· Cholinesterase (CHE)
· LDH/fraksi
· Serum protein elektroforesis (SPE)
· Imuno elektroforese
· Tes Coomb
· B2 Mikroglobulin
2. Pemeriksaan Biopsy
· Biopsy KGB dilakukan hanya satu kelenjar yang paling representative, superficial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/ superficial yang representative, maka tidak perlu biopsy intra abdominal atau intratorakal. Specimen kelenjar diperiksa:
- Rutin : Histopatologi : REAL-WHO dan working Formulation
- Khusus : Imunoglobulin permukaan
Histo/sitokimia
· Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi. FNAB dilakukan atas indikasi tertentu
· Tidak diperlukan penentuan stadium laparotomi
3. Bone Marrow
Aspirasi sumsum tulang (BMP) dan biopsy sumsum tulang dari dua sis spina iliaca dengan hasil specimen sepanjang 2 cm
4. Pemeriksaan Radiologi
· Toraks foto PA dan lateral
· CT-Scan seluruh abdomen
· CT-Scan Toraks
· USG Abdomen
· Limfografi, limfosintigrafi
5. Konsultasi THT
Bila cincin Waldeyer terkena, dilakukan gastroskopi atau foto saluran cerna atas dengan kontras.
6. Cairan tubuh lain
Cairan pleura, asites, cairan serebrospinal jika dilakukan punksi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin, di samping pemeriksaan rutin lainnya.
7. Immunophenotyping
Parafin panel : CD 20, CD 3.
6. Terapi
Metode terapi terpenting terhadap limfoma non-Hodgkin (NHL) adalah kemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan tinggi. Radioterapi juga memiliki peranan tertentu dalam terapi NHL. Sedangkan operasi juga merupakan pilihan berguna dalam terapi gabungan terhadap sebagian lesi ekstranodus, missal pada terapi limfoma gastrointestinal, terutama bila terdapat bahaya perforasi di lokasi tumor.
Kemoterapi, dapat dilakukan pada :
· LNH indolen derajat ringan dengan menggunakan klorambusil atau siklofosfamid. Dengan atau tanpa prednisone.
· Limfoma stadium I dan II derajat menengah atau tinggi, biasanya berespon baik terhadap kombinasi kemoterapi dengan atau radioterapi. Angka penyembuhan sekitar 80-90%.
· Lomfoma agresif derajat menengah atau tinggi, seperti limfoblastik atau limfoma burkit, dapat langsung mendapat regimen kombinasi kemoterapi, seperti CHOP (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, dan prednisone).
7. Prognosis
LNH dapat dibagi ke dalam 2 kelompok prognostic: Indolent Lymphoma dan Agresif Lyphoma. LNH Indolent memiliki prognosis yang relative baik, dengan medial survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolent adalah noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Risiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologist “divergen” baik pada kelompok Indolen maupun Agresif. Terdapat 5 faktor yang dapat mempengaruhi prognosis yaitu:
a. Usia
b. Serum LDH
c. Status Performans
d. Stadium anatomis
e. Jumlah lokasi ektranodal
Tiap faktor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga abnormalitas dijumlahkan untuk mendapatkan indeks prognostic.
Referensi :
Desen, W, et all, 2008, Buku Ajar Onkologi Klinis, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Sudoyo, W.A, et all, 2009, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Internal Publishing, Jakarta
Staf Pengajar FK UGM, 2012, Block 14 Laboratory Manual “Haemopoetic, Lymphoid Disease, Haemostasis & Shock”, Faculty Of Medicine Gadjah Mada University, Yogyakarta
Van de Velde C.J.H, Bosman F.T, Wagener D.J.Th, 1999, Onkologi, Panitia Kanker RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar